Questionnaire Collectivités Territoriales Pour toute information : contact@fauteinexcusable.com COORDONNEES DU DEMANDEURNom*Prénom*Date de naissance*Adresse postale*Code postal*Ville*Tel fixe/portable*EmailCIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT DE VIECochezAccident de la circulationAgressionAccident médicalAccident domestiqueAccident de sportAccident du travailAutres : précisezCoordonnées de l'employeurContrat de travailCDICDDIntérimaireStagiaireINFORMATIONS COMPLEMENTAIRES SUR LE DEMANDEUREst ce que la personne est bénéficiaire d'une pension d'invalidité ?OUINONSi oui, de quelle catégorie ? A-t-elle une majoration pour tierce personne ? TRANSMISSIONNom du rédacteur de la ficheEmailEnvoyez
